Список бесплатных услуг по полису ОМС на 2023 год

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Список бесплатных услуг по полису ОМС на 2023 год». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Большая часть граждан, имеющих полис, знают, что он позволяет получить медицинские манипуляции, но многие не подозревают, что диагностика также попадает под действие ОМС. Когда в поликлинике требуют оплатить тот или иной анализ, пациенты безропотно отдают деньги, не подозревая, что при этом нарушаются их права.

Список бесплатных анализов по ОМС в 2021 году

В список доступных по полису процедур входят:

• необходимая помощь при болезнях, входящих в установленный перечень;
• диагностические мероприятия для определения болезней, входящих в список;
• выявление патологий, сопутствующих основной болезни;
• манипуляции направленные на предотвращение сбоев в работе организма.

Согласно законодательству (ст. 35 Закона №326) в рамках действия полиса ОМС медицинскими учреждениями бесплатно проводятся диагностика, лечение и профилактические мероприятия для целого ряда заболеваний. Под действие полиса попадают:

• болезни органов слуха;
• патологии эндокринной системы;
• заболевания нервной системы;
• нарушения в работе мочеполовой системы;
• патологии дыхательных органов;
• расстройства системы ЖКТ;
• патологии развития;
• нарушения обмена веществ;
• злокачественные новообразования;
• болезни глаз;
• сбои в работе системы кровообращения;
• доброкачественные опухоли;
• травмы;
• отравления;
• ожоги;
• нарушения опорно-двигательных функций;
• кожные заболевания;
• вирусные инфекции (за исключением туберкулеза и заболеваний, передающихся половым путем);
• беременность, роды и аборты.

Когда можно сделать МРТ бесплатно

Почти каждому в жизни приходится делать МРТ или КТ, к большому сожалению, обследование данного типа стоит больших денег и откладывается часто до лучших времен, хотя не всегда это возможно по состоянию здоровья. Оказывается, даже такие серьезные обследования можно выполнить совершенно бесплатно, но обязательно от доктора нужно получить направление, хоть этого не всегда можно добиться легко. Врач выдаст его вам только в том случае, если увидит в нем настоящую необходимость, тогда вы получите направление. Например, будет обнаружено образование, которого раньше не было – в стандарте, о котором мы говорили раньше, есть список причин, по которым может назначаться обследование данного типа. Для МРТ вы должны получить направление, выписку из карты с предварительным диагнозом, описание симптомов от врача – документ вам подготовит доктор, вы об этом не должны волноваться. Прочитайте полученную выписку, там обязательно должны быть отражены все ваши проблемы и болезни, которые могут помешать исследованию. МРТ вам не сделают на следующий день, как хотелось бы, минус бесплатных обследований – это время ожидания, но по закону оно не должно быть больше 30 дней. Еще один минус – вы не получите на руки результаты, они сразу отправятся вашему врачу, в общую систему.

Что делать, если врач не дает направление на бесплатную медицинскую услугу

Доктор может долго тянуть с выдачей вам направления, потому что талончиков мало, и он ждет, пока вы самостоятельно пойдете к частному врачу. Если вы категорически настроены идти и сдавать анализы бесплатно, то нужно обращаться в страховую компанию. Номер телефона есть на полисе или можно его посмотреть в интернете, как вам будет удобно. Расскажите о сложившейся ситуации, что вам не дают направление, специалист вам объяснит, как можно поступить и что делать. После обращения ничего не изменилось, можно позвонить в фонд медицинского страхования и на горячей линии узнать, как дальше действовать. Фонд стоит выше страховой и примет определенные меры в ее отношении. Но перед тем, как вы решите пойти на это, обязательно уточните, есть ли в стандарте ваши анализы, чтобы вы не начинали все просто так. Стандарт регулирует возможность получения вами по полису ОМС бесплатного обследования, если оно вам положено.

Если у вас возникла проблема с полисом ОМС получить юридическую помощь можно на нашем сайте.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— оказание медицинских услуг;

— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:

а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям:

• назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;

• размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;

• для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

• транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.

В рамках Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России оказывает специализированную медицинскую помощь:

за счет средств обязательного медицинского страхования
(базовая программа ОМС):

• Гражданам РФ;
• Иностранным гражданам с разрешением на временное проживание (РВП) или видом на жительство (ВНЖ);
• Гражданам Евразийского экономического союза (ЕАЭС): Армении, Белоруссии, Казахстана и Киргизии;

застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) и имеющих регистрацию по месту жительства (пребывания).

за счет ассигнований федерального бюджета
(высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), не включенная в базовую программу ОМС):

• только гражданам РФ,

застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) и имеющих регистрацию по месту жительства (пребывания).

за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ДМС).
(Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи)

• Гражданам РФ
• Иностранным гражданам

Как частной клинике подключиться к системе ОМС

Для этого клиника до 1 сентября текущего года должна направить в Территориальный фонд ОМС уведомление на включение в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, если на следующий год планирует оказывать такие услуги.

Уведомление должно содержать сведения о видах медицинской помощи, которые клиника планирует оказывать в рамках ОМС. Далее эти виды медицинской помощи будут отражены в Тарифном соглашении. Таким образом клиника самостоятельно принимает решение о том, какую медицинскую помощь она будет оказывать застрахованным лицам. При этом, конечно, клиника должна обладать действующей лицензией на осуществление данного вида медицинской помощи. Форма и требования к оформлению Уведомления в каждом регионе России могут отличаться.

После рассмотрения уведомления Территориальный фонд включает клинику в реестр медицинских организацией, осуществляющих деятельности в сфере ОМС и в Тарифное соглашение на следующий год.

Тарифные соглашения, так же, как и Уведомления, могут значительно отличаться в зависимости от региона России. Тарифное соглашение действует год и только в рамках текущего региона. В конце каждого года Территориальный фонд формирует новое Тарифное соглашение на следующий год. Соглашение представляет собой пакет документации Территориального фонда, в котором отражены:

• перечень медицинских услуг доступных для оказания за счет средств ОМС с указанием тарифов по данным услугам;
• перечень медицинских организаций, участвующих в системе ОМС с указанием видов медицинской помощи, которые доступны данным медицинским организациям.

После включения клиники в систему обязательно медицинского страхования клиника может оказывать услуги пациентам по полисам ОМС.

По итогам месяца клиника должна предоставить в Территориальный фонд отчетную документацию по оказанной медицинской помощи. Перечень и формы документации в каждом регионе России может отличаться, но чаще всего это:

• Реестр на оплату медицинской помощи;
• Персонифицированный реестр пациентов.

Территориальная доступность медицинской организации для населения

В ст. 10 Основ охраны здоровья граждан в Российской Федерации перечислены конкретные меры, которые должны помочь обеспечить территориальную доступность населения к медицинским организациям. Так, согласно указанной статье, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
3) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинскими работниками средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Территориальная доступность медицинской организации означает, что каждый человек может обратиться к врачу в пределах границ своего населенного пункта либо в течение разумного времени передвижения до медицинского учреждения с учетом доступных транспортных средств.
Особенности территории РФ таковы, что санитарная авиация — подчас единственная надежда жителей отдаленных местностей (или мегаполисов с затрудненным движением) получить скорую медицинскую помощь. Распоряжением Правительства РФ от 19.10.1999 № 1683-р субъектам РФ рекомендовано использовать при развитии социальной инфраструктуры методику определения нормативной потребности субъектов Российской Федерации в объектах социальной инфраструктуры. Данные методические рекомендации исходят из признания несоответствия существующей сети учреждений социально-культурной сферы и объема оказываемых ими услуг потребностям населения, а также сокращения числа учреждений социально-культурной сферы.
Методика определения нормативной потребности субъектов РФ в объектах здравоохранения, в отличие от аналогичной методики в области образования, не устанавливает параметров географической доступности (например, радиус обслуживания дошкольных учреждений составляет от 300 м в городе и до 500 м — в сельской области, для иных учреждений образования в расчет берется соотношение между числом обучающихся и численностью жителей). Исходя из уровней обслуживания, где за единицу отсчета принимается отделение на 25 коек для стационара или врачебная должность для амбулатории Методика помогает рассчитать потребность в госпитализации, но не доступность медицинской помощи. В связи с этим для разных территорий Российской Федерации складывается своя территориальная доступность медицинской помощи. Но это не значит, что органы власти не должны стремиться к улучшению доступности медицинской помощи. При этом, необходимо не только осуществлять строительство и открытие новых организаций здравоохранения, но и улучшать доступность к объектам здравоохранения посредством ремонта и строительства дорог, улучшения транспортного обслуживания населения.

Выписка из положения о приеме пациентов ФГБУ СПб НИИ ЛОР Минздрава России

3. Прием граждан за счет средств обязательного медицинского страхования

3.1. За счет средств ОМС специализированная медицинская помощь предоставляется пациентам, застрахованным в системе ОМС, и на условиях, предусмотренных заключенными договорами ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России со страховыми медицинскими организациями, на предоставление медицинской помощи в рамках утвержденных объемов медицинской помощи и при наличии направления, выданного лечащим врачом по месту жительства и оформленного в соответствии с учетной формой N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255.

3.2. Организация и порядок предоставления медицинской помощи (медицинских услуг), финансируемой за счет средств ОМС, определяется в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.12.2017 N 880-159 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

3.3. Оказание медицинской помощи за счет средств ОМС предоставляется:

• Застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам РФ, имеющим полис ОМС, направление на консультацию или госпитализацию в Учреждение от лечащего врача субъекта федерации и документа (паспорта), удостоверяющего личность и подтверждающего гражданство РФ.

• Порядок записи на консультацию врачей-специалистов или госпитализацию, а также сроки оказания плановой амбулаторной и стационарной медицинской помощи за счет средств ОМС — производится в соответствии с порядком и сроками, установленными законом Санкт-Петербурга от 26.12.2017 N 880-159 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

Когда проводится диспансеризация и профилактический медицинский осмотр?

Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно:

• в качестве самостоятельного мероприятия;
• в рамках диспансеризации;
• в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации).

Диспансеризация проводится:

1. один раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно;
2. ежегодно в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных категорий граждан, включая:
   • инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);
   • лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)*;

Что включает в себя профилактический осмотр?

Профилактический медицинский осмотр включает в себя:

1. анкетирование граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год в целях:
2. сбора анамнеза, выявления отягощенной наследственности, жалоб, симптомов, характерных для следующих неинфекционных заболеваний и состояний:
   • определения факторов риска и других патологических состояний и заболеваний
   • выявления у граждан в возрасте 65 лет и старше риска падений, жалоб, характерных для остеопороза, депрессии, сердечной недостаточности, некоррегированных нарушений слуха и зрения;
3. расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;
4. измерение артериального давления на периферических артериях для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;
5. исследование уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода) для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;
6. определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспресс-метода) для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;
7. определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в год;
8. определение абсолютного сердечно-сосудистого риска» у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год;
9. флюорографию легких или рентгенографию легких для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в 2 года
10. электрокардиографию в покое при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше 1 раз в год;
11. измерение внутриглазного давления при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год;
12. осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год
13. прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья.

Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС

Клиники, включенные в программу территориальных гарантий, получают деньги или по подушевому нормативу, или за фактически оказанные медицинские услуги. Пока они получают не очень много денег – чуть больше 5% от общего бюджета фондов обязательного медицинского страхования.

Учитывая особенности работы по ОМС, частные клиники ориентируются на сложные и дорогостоящие виды лечения, вроде:

• КТ и МРТ;
• гемодиализ;
• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
• лечение онкологических заболеваний (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия);
• стоматология;
• офтальмология, и т.д.

То есть, организовывать прием терапевта или невролога по ОМС может только крупная клиника, которая экономит за счет масштабного потока пациентов. Купить же и установить аппарат для МРТ могут многие – тогда как для государства это все еще очень дорого.

Какие права дает медицинский полис ОМС и как ими воспользоваться

Помимо договора ОМС можно оформить полис добровольного страхования (ДМС), который охватывает более широкий спектр страховых случаев. В России мало кто из физических лиц оформляет такие договоры, чаще они являются групповыми и заключаются администрацией работодателя. ДМС осуществляется на платной, договорной основе по Гражданскому кодексу, а ОМС – бесплатно и в силу федерального закона. Если у человека есть сомнения, стоит ли заключать персональный платный договор ДМС, ему следует четко представлять все возможности системы ОМС.

Не многие знают, как отстоять свои права, которые у него есть как у владельца полиса, а страховые организации большинство воспринимает как собирателей денег. На самом деле их важнейшими функциями являются экспертиза лечения и защита прав застрахованных. Поэтому страховые компании и фонды обязательного страхования решают большинство спорных вопросов, возникающих между медицинскими организациями и владельцами полисов. Более того, ряд вопросов может быть обжалован в судебном порядке.

Сроки оказания плановой медицинской госпитализации по ОМС

Все экстренные операции делают в самое ближайшее время по полису ОМС. Например, если пациент нуждается в операции по удалению аппендикса, ее делают в срочном порядке. В случаях, когда это плановая высокотехнологичная медицинская помощь, например, кардиохирургия, на нее нужно сначала получить квоту (деньги от государства). В начале года Минздрав распределяет квоты по профильным больницам, их ограниченное количество, сколько квот было распределено в вашем городе, можно узнать в региональном отделении Минздрава.

В течение 10 дней в Минздраве проверяют документы, и подтверждают необходимость операции. Еще 10 дней уходит на поиски профильной больницы, в которой будут проводить операцию по квоте. В случаях, когда пациент не прошел по квоте в текущем году, его очередь на операцию сохраняется на следующие периоды.

Другими словами, если операция не экстренная, например, оперативное вмешательство при глаукоме, то своей очереди можно прождать несколько лет. Узнать, когда подойдет очередь на квоту можно в подразделении Минздрава или у лечащего врача.

Когда квота получена, свою очередь на операцию можно отследить по номеру квоты на информационном портале Минздрава

Похожие записи:

• Увольнение во время больничного
• Как проходить медицинскую комиссию на водительские права
• Инструкция по покупке дома без посредников 2023